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宜章县城乡居民医保工作情况调研报告

时间:2018-10-25 稿源:宜章县人大常委会内司工委 作者:宜章县人大常委会内司工委

宜章县城乡居民医保工作情况调研报告

宜章县人大常委会内司工委

根据宜章县人大常委会2018年工作要点的安排,2018年4-8月,由县人大内司工委、部分县人大常委会委员、县人大代表等人员组成调研组,在县人大常委会副主任黄多跃同志的带领下,分别到县人社局、白石渡镇、里田镇、岩泉镇、梅田镇、黄沙镇、五岭镇等地采取个别走访、实地察看、查阅资料、召开座谈会、委托乡镇调研等方式对全县城乡居民医保工作情况进行调研,现将调研情况报告如下:

一、基本情况

2017年全县参保534301人,参保率达99%,其中建档立卡贫困户参保85993人,参保率达100%。2017年度,我县城乡居民医保基金收入40331.17万元,支出33802.21万元,当年结余6528.95万元,累计结余12645.94万元。全县医保定点医疗机构412所,定点药店14所,全部实行协议管理。共有354674人次领取补助,受益面为66.37%;支付补助金32677.33万元,其中住院基金补助30226.76万元,人平住院补助2058元。统筹区域城乡居民医保政策范围内住院费用平均补助率为78.18%。有3600名重大疾病患者获得救治,补助金额达2061.94万元。在全省率先启动首个配备高拍仪的健康扶贫“一站式”结算平台,得到了省、市、县领导的高度赞扬,并作为健康扶贫工作典型推介,在《人民日报》人民论坛网、《新湖南》、《郴州日报》、湖南经视、郴州电视台等中央、省、市媒体广泛报道。

(一)突出筹资,稳定参保率。一是强化宣传保参保率。通过加大宣传力度,引导城乡居民自觉自愿参加医保。全县共悬挂横幅800条,张贴标语1100张,发放宣传单18万份,发送短信20余万条。二是上下联动保参保率。各乡镇、部门按照各自职责,主动承担任务,落实相应措施,全力协作配合,共同把这项工作落到实处。三是考核机制保参保率。将城乡居民医保参保缴费工作纳入单位及个人年终考核,各乡镇参保缴费工作目标任务完成情况与年终评先评优直接挂钩,各项措施齐头并进,各级各部门合力推进,确保了参保缴费工作进度。超过县政府定的98%的目标任务。

(二)调优政策,增强满意度。一是提高报销水平。新政策降低了起付线,提高了报销比例,住院封顶线提高到每人每年15万元。二是实施重大疾病救治和家庭病床。树立医保就是保大病的观念,对儿童先心病、白血病等22种大病实行重大疾病救治,对尿毒症、肝肾移植术后等6种大病实行家庭病床管理,报销比例均不低于70%。三是门诊医疗更便民。对高血压、糖尿病等22类特殊病种,实行特殊门诊审批报帐制。参保居民在定点村卫生室就诊时,每人每年可报60元。

(三)完善政策,全力助推脱贫。一是出台了《宜章县健康扶贫工程实施方案》和《关于做好贫困人口医疗保险工作的通知》等文件。二是对贫困人员实施“三提高、两免费、一降低和一补贴”综合保障措施。三是启动“一站式”结算。建立健全困难群众医疗救助脱贫新机制,有效整合卫计、民政、医保、保险、医院等部门资源,将基本医疗保险、大病保险、商业保险、民政医疗救助等政策互联互通,为贫困人员提供“一站式”即时结算服务。

(四)加强监管,保障基金安全。一是严格执行财务制度。实行专户储存、专款专用、管用分开、封闭运行。规范了补助核算、审核、审批、登记、兑付、复核的程序,确保基金支出安全和报帐金额准确。二是严格规范医疗行为。县内所有定点医院的住院补助金额实行总额控制,对每个定点医院分别确定总额标准。要求医疗机构严格执行自费项目告知认可、补助信息公示等制度。三是严格实行稽查核查。严肃查处定点医疗机构大处方、乱检查、乱收费等违反城乡居民医保规定行为,深层次、广范围、高频次稽查,对违规违纪行为从重、从严、从快查处,确保城乡居民医保基金安全运行。

二、存在的问题

(一)宣传力度不大,认识存在偏差

1.宣传不力, 群众对医保政策知晓率不高。医保政策宣传不到位、不全面、不细致、不深入,人民群众误解多,群众看到的是参保费的年年涨,却不知道报账比例也在提高,觉得年年一个样。

2.宣传不广,群众对缴费提标不理解。新农合个人缴费标准,从每年10元提高到180元,年年提标,群众不清楚为什么要提标,最终要提高到什么程度。缴费标准连年提高,严重挫伤了城乡居民参保的积极性,群众意见很大,甚至出现抵触心理。

3. 宣传不深,群众获得感、满意度不高。新农合制度实施以来,补助水平不断提高,保障能力不断增强,农民群众得到了实惠,尝到了甜头,人民群众虽然有获得感、实惠感,但满意度、参与度却不高。部分参保居民在参保缴费过程中抱有侥幸心理,只缴老人、小孩或身体有病的人员,年轻力壮的人员不参保,出现选择性或投机性参保现象。

(二)稽查核查力度不大, 医保基金流失

1. 目前实施的对医疗机构总额控制制度还不够科学。医院在前期会想方设法用完控额,在出现超额后,又看病不积极,有推诿现象,把病人向上级医院推,增加了老百姓的负担。

2. 对医疗机构监管力度不够大、不够严。惩处力度不够,震慑力度不大,效果不佳,典型案例查处少、宣传少、处罚到人少,只到医院,仅是罚点钱就了事。

3. 特殊人群就医住院的管理有待加强。五保户住院问题严重,仅岩泉镇就有50多个五保户常年不住养老院却住医院,造成基金流失,医疗资源浪费。

4. 定点医疗机构、药店管理有待进一步规范。定点单位从自身利益出发,通过开大处方,乱检查,卖高价药,乱收费等方式,实行小病大治、过度诊疗,使参保群众虽然享受了医疗补助,但实质上花了许多冤枉钱,甚至大大超过了不参合自费医疗费用,得不偿失。过高的医疗费用吞食了居民享受的医保待遇,造成医保基金流失和低效支出。

(三)参保工作不平衡  区域有差距

1.实际参保数据、参保比例有水分。为完成任务,有垫资参保现象,城乡居民医保和新农合合并后,基数还是按原来农村人口算参合比。垫资参保造成没参保报帐,造成群众攀比。

2. 全县参保率不均衡,有些乡镇只有90%多点,有的乡镇却高达将近110%。城乡差距、地区差距,工作差距,造成需求不平衡、投保不均衡,东部地区比南部地区普遍要低。

(四)工作机制不完善 管理有漏洞

1. 部门协调机制没有健全。贫困人口建档立卡户变动频繁,有的上午是贫困户,下午就不是了,政策享受变动大,政策落实难,将影响到全县的精准脱贫工作。

2.医疗行为规范标准难统一。 稽查小病大医、乱检查只能凭经验,住院指标把握不严,难以杜绝乱检查、乱治疗、乱收费等违规现象。基本药物药品品种太少,无法满足小病小治的要求,造成小病大治,部分基药同一药厂出厂的同一批次的药品基药进价比市场价要高出30%。如夏桑菊基药价12元一包,市场价才8元一包。

3. 普通门诊管理有漏洞,不合理。大部分群众认为每人每年60元的门诊费是福利,一年内都要用完,没用完的,第二年会清零,都会到村卫生室套出,有的干脆折价给乡村诊所。

(五)服务意识不高 影响群众获得感

1. 医疗机构服务行为有待规范。医疗机构追求自身利益趋势严重,城乡居民医保政策受益最大是医院,矛盾焦点也在医院,医生医德、医术、群众意识有待提高。

2.相关部门协调沟通不畅。信息共享平台未建立,有关部门信息不能互联、互通、共享。部分工作人员培训不到位,信息录入不及时、准确,有些死亡一年的建档立卡贫困户依然要求交医疗保险费。

3.群众报账手续繁琐不方便。外伤病人、异地就医病人,由于报账程序复杂,很难一次性准备好报账所需的全部资料,往往要跑好几趟才能报销,群众意见大。

三、建议

(一)切实加大宣传力度,努力实现参保全覆盖。实行县医保中心定点医疗机构、乡镇劳保站、村社区联动,充分利用各种宣传媒介,选用群众喜闻乐见,通俗易懂的宣传方式,全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策,业务经办流程,让广大干部群众对政策有更全面、更准确的了解,使医保政策不断深入人心,实行应保尽保,让城乡居民人人都享有基本医疗保障。

(二)切实加强医保机构自身建设,提升管理服务水平。一是加快医保信息系统工程建设,提升医保信息化管理水平。二是加强经办机构建设,配齐医保经办机构人员,切实保障工作经费,强化工作人员培训;确保工作高效推进,提高管理水平。

(三)进一步加大对定点医疗机构的监管力度,确保基金安全。一是完善监管机制,建立信誉定级评定激励机制,实行分级动态管理。二是加大监管力度,强化日常监管和重点监管,严格服务协议管理,落实奖惩制度。

(四)建立稳定的城乡居民医保参保缴费筹资长效机制。适当降低居民参保个人缴费标准,提高财政配套资金的比重,报销比例的提高不能看作政绩,要考虑基金的收支平衡。对是否连续参保实行差别化补助政策,减少居民参保投机性,提高居民参保积极性,确保基金平衡。

(五)建立健全信息共享平台,畅通部门协调沟通机制。普及“一站式”办结方式,方便参保群众。

2018年9月26日